Актовегин - 2,0, Натрия аскорбилфосфат - 0,6, Тизоль до 10 г.

Наименование (штамп)
медицинской организации

Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Форма № 107/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1175н