Гидрокортизон 0,0025 г Диоксидин 0,01 г Токоферола ацетат 0,6 г Тизоль до 10,0 г

Наименование (штамп)
медицинской организации

Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Форма № 107/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1175н