Габапентин 1,2 Кетопрофен 1,0 Тизанидин 0,01 + Тизоль до 10 г

Наименование (штамп)
медицинской организации

Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Форма № 107/у
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1175н