На капсуле из вощеной или пергаментной бумаги взвешивают 5,04 г Тизоля из расчёта:
1) Диоксидина (ампулы по 10 мл 1 % раствора):
1,0 – 100мл
0,01 – х мл; х = 1,0 мл
2) Тизоля:
40, 0 – 100,0
Х - 9,9 х = 3,96
3) Воды очищенной: 10,0 – (1.0 + 3,96) = 5,04
Тизоль помещают в ступку и частями при растирании добавляют воду очищенную. Содержимое собирают целлулоидной пластинкой в центр ступки и микропипеткой вводят частями раствор диоксидина, осторожно и тщательно смешивая ингредиенты до полного их распределения.
Полученный препарат однороден, зеленова-жёлтого оттенка со слабым запахом Тизоля.
Код формы по ОКУД 3108805 Медицинская документация Форма № 107/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1175н